Roztroušená skleróza - Sclerosis multiplex

   Roztroušená skleróza (zkráceně RS, latinsky: sclerosis multiplex, anglicky: Multiple sclerosis, zkráceně MS) je chronické autoimunitní onemocnění, při kterém lidský imunitní systém napadá centrální nervovou soustavu (mozek a míchu), čímž způsobuje demyelinizaci (rozpad myelinových pochev). Nemoc postihuje zejména mladé dospělé (od 20 do 40 let)[1] a její výskyt je častější u žen (přibližně v poměru 2:1). Její prevalence se pohybuje v rozmezí od 2 do 150 pacientů na 100 000 obyvatel. Onemocnění popsal v roce 1868 jako první Jean-Martin Charcot.

   RS ovlivňuje schopnost nervových buněk (neuronů) v mozku a míše spolu vzájemně komunikovat. Nervové buňky spolu komunikují prostřednictvím vysílání nervových vzruchů přes dlouhé neuronové výběžky axony (neurity), které jsou obaleny v izolační látce nazývané myelin. Ten významně urychluje vedení nervového vzruchu a zabraňuje jeho přenosu na okolní vlákna a struktury. Je bezpodmínečně nutný ke správnému fungování centrální nervové soustavy. Při RS napadá imunitní systém myelin a ničí jej. To v důsledku znamená, že axony již nadále nejsou schopny účinně přenášet nervové vzruchy. Slovo skleróza (z řeckého skleros, tj. tuhý) v názvu nemoci odkazuje ke zjizvením v bílé hmotě. Ta vznikají v místech zánětlivých ložisek (odborně plaků či lézí), kde již zánět odezněl. Slovo roztroušená pak naznačuje, že RS může vytvořit více ložisek. Přestože o procesech, které se podílejí na rozvoji choroby, je známo mnoho, samotná příčina vzniku onemocnění je stále neznámá. Mezi teorie etiopatogeneze patří genetické vlivy či infekce. Během studií došlo i k odhalení různých rizikových faktorů prostředí.

   U roztroušené sklerózy se mohou vyskytnout prakticky jakékoliv neurologické symptomy, které často přechází ve fyzickou a kognitivní invaliditu[3] a neuropsychiatrické poruchy. RS se podle průběhu dělí na benigní a maligní. První zmíněný je charakterizován malým množstvím atak s minimálními následky, druhý pak těžkými záchvaty a rychlým nárůstem invalidity Hlavní dělení RS zná čtyři základní formy nemoci: relaps-remitentní, sekundárně progresivní, primárně progresivní a relabující-progresivní. Mezi záchvaty mohou symptomy zcela vymizet, avšak i přesto často přetrvávají, zejména v případě pokročilejších stádiích nemoci, neurologické potíže.
   Pro roztroušenou sklerózu neexistuje žádná známá kauzální léčba. Dostupné léky se zaměřují především na zmírnění obtíží, předcházení nových atak, zpomalení progrese onemocnění a zabránění invalidity (symptomatologická léčba). Střední délka života je u pacientů s RS téměř stejná jako u populace bez RS.

 

 

Klasifikace:

   Bylo popsáno několik forem progrese roztroušené sklerózy. Tyto formy využívají dřívější průběh onemocnění k předvídání jejího budoucího průběhu. Důležité jsou nejenom kvůli prognóze, ale i pro rozhodnutí dalších léčebných postupů. V roce 1996 americká National Multiple Sclerosis Society (Národní společnost pro roztroušenou sklerózu) standardizovala definice čtyř forem RS. Jsou to:

   Relaps remitentní (RR) forma je charakteristická střídáním atak a remisí a trvá zpravidla několik let. Jedná se o nejčastější formu RS, kterou onemocnění začíná až u 85 až 90 % pacientů. Ataky u RR formy trvají různě dlouho (několik týdnů až měsíců). Dochází po nich většinou k částečné až úplné remisi. V počátcích toho průběhu má zhruba polovina pacientů jen nepatrné obtíže, což dotyčné nepřiměje vyhledat lékařskou pomoc. U této formy je možné, že nastane pouze jediná ataka, následována i desetiletím remise. Pouze tento forma RS je dobře ovlivnitelná léky.

   Sekundárně progresivní (též chronicko-progresivní) forma následuje relaps remitentní formu RS. V některých případech však k vývoji nemoci do této formy dojít nemusí. K této formě RS dochází tehdy, když organismus vyčerpá své regenerační schopnosti. Dochází při ní k mírnému nárůstu invalidity. Léky se tato forma již hůře ovlivňuje.[9] Medián mezi počátkem relaps remitentní formy a jejím přechodem v sekundárně progresivní je 19 let.

   Primárně progresivní forma postihuje přibližně 10 až 15 % pacientů, kteří po prvotních symptomech RS neměli nikdy období remise.[50] Je charakteristická pozvolnou progresí obtíží a invalidity od počátku onemocnění bez jakýchkoliv, nebo pouze vzácných a minimálních, remisí a zlepšení. Případné remise nejsou výrazně odděleny od atak.[9] Vzniká u pacientů v pozdějším věku, přibližně ve věku kolem 40 až 50 let.[50] Léky je tato forma jen těžko ovlivnitelná.

   Relabující progresivní forma je velmi vzácná a nejméně běžná forma RS. RS je u ní od počátku progresivní, po atakách nedochází k žádnému či minimálnímu zlepšení a každý relaps zanechává trvalé neurologické poškození. Jedná se o nejhůře léčitelnou formu RS, která během období několika let vede k invaliditě, a jenž se nejčastěji vyskytuje u lidí starších 40 let.

   Byly popsány i případy nestandardního chování nemoci. Někdy jsou označovány jako hraniční formy roztroušené sklerózy (případně jako jiné demyelinizující nemoci); patří mezi ně Devicova choroba, Baloóva koncentrická skleróza, Schilderova difuzní skleróza či Marburgská roztroušená skleróza. Roztroušená skleróza se rovněž jinak projevuje u dětí. Probíhá debata nad tím, zda-li jsou atypické formy RS stále ještě roztroušenou sklerózou či již jinou nemocí.


Zánět:

   Vedle demyelinizace je dalším patologickým znakem onemocnění zánět. Podle striktně imunologických vysvětlení je RS zánětlivý proces způsobený T-lymfocyty. Lymfocyty jsou buňky, které hrají důležitou roli v obraně organismu. Při RS přestupují T-lymfocyty do mozku přes hematoencefalitickou bariéru (HEB), tedy zesílené stěny vlásečnic, jejichž úkolem je mimo jiné i to, že brání vstupu lymfocytů a dalších buněk imunitního systému do nervové soustavy. Bariéra není za normálních okolností tomuto typu buněk propustná, a to do okamžiku, kdy spuštěná infekce či virus sníží její integritu.[3] Když bariéra svou integritu opět získá, obvykle poté co odezní infekce či virus, T-lymfocyty jsou uvězněny uvnitř mozku. T-lymfocyty za patologických okolností považují myelin za cizorodý a napadají jej, jako kdyby se jednalo o virus. To vyvolává zánětlivé procesy, stimulující další buňky imunitní soustavy a rozpustné faktory jako jsou cytokiny a protilátky. Zvýšená propustnost hematoencefalitické bariéry může mít za následek řadu dalších škodlivých následků, jako jsou otoky, aktivace makrofágů, větší aktivace cytokynů a dalších destruktivních proteinů.

   Nedávné důkazy na zvířecích modelech ukazují, že vedle T-lymfocytů mají na rozvoji onemocnění podíl i B-lymfocyty

 

Léčba:

   Ačkoliv na roztroušenou sklerózu neexistuje žádný známý lék, mnohé terapie se prokázaly jako nápomocné. Primárním cílem terapie je zmírnění obtíží, předcházení nových atak, zpomalení progrese onemocnění a zabránění invalidity. Tak jako u ostatních léčeb, i léčba zvládnutí RS má mnohé vedlejší účinky. Někteří pacienti podstupují alternativní léčbu navzdory nedostatku podpůrných, srovnatelných a opakovaných vědeckých studií.

Zvládnutí akutních atak


   Během symptomatických atak je běžnou léčbou akutních relapsů podávání vysokých dávek i.v. (nitrožilně) kortikosteroidů, jako je metylprednisolon. Cílem tohoto druhu léčby je ukončit ataku dříve a zmírnit tak u pacienta poškození. Mezi možné vedlejší účinky patří osteoporóza, dočasné oslabení paměti edém, vysoký tlak, diabetes mellitus, žaludeční vředy, žaludeční obtíže a jiné. Těžké ataky, které nereagují na kortikosteroidy mohou být léčeny plazmaferézou.


Chorobu modifikující léčba

   Raná klinická forma relaps remitující RS (RRRS) je klinicky izolovaný syndrom (CIS). Mnohé studie prokázaly, že léčba interferony během počáteční ataky může snížit pravděpodobnost, že se u pacienta vyvine klinická RS.

   K roku 2007 bylo pro RRRS schváleno regulačními úřady různých zemí celkem šest chorobu modifikujících léků. Tři z nich jsou interferony: dvě verze interferonu beta-1a (obchodní názvy Avonex, CinnoVex, ReciGen a Rebif) a jedna interferonu beta-1b (americký obchodní název Betaseron, v Evropě a Japonsku Betaferon). Čtvrtým lékem je glatiramer acetát (Copaxone). Pátým lékem je mitoxantron, imunosupresivum používané při chemoterapiích u rakovin, schválené pouze v USA, a to převážně pro sekundárně progresivní RS. Šestý je natalizumab (Tysabri). Všech šest léků je účinných při snížení počtu atak a zpomalejí progrese postižení. Jejich účinnost se liší a studie jejich dlouhodobého účinku stále chybí. Srovnání mezi imunomodulátory (všech kromě mitoxantronu) ukazují, že nejvíce účinný je natalizumab, a to jak z hlediska snížení relapsů, tak z hlediska zastavení progrese postižení. Rovněž bylo prokázáno, že snižuje závažnost RS. Mitoxatron může být z léků považován za nejúčinnější, není však obecně považován za dlouhodobou terapii, neboť je jeho použití omezeno vážnou kardiotoxicitou. V České republice jsou k roku 2007 (za přísných indikačních kriteriích) předepisovány preparáty interferon beta 1-b, interferon beta 1-a, glatimer acetát a natalizumab.

   Interferony a glatimer acetát jsou aplikovány injekčně a četnost aplikace se pohybuje od jedné aplikace za den u glatimer acetátu po jednu aplikaci týdně (intramuskulární, tj. do svalu) u Avonexu. Natalizumab a mixatron jsou aplikovány i.v. infuzí v měsíčních intervalech.

   Léčba progresivního průběhu RS je obtížnější než relaps-remitentní formy. Mitoxantron vykázal pozitivní výsledky u pacientů se sekundárně progresivní a progresivně relabující formou. Je středně účinný při snížení progrese onemocnění a četnosti relapsů u pacientů, jejichž stav se v krátkém čase výrazně zhoršuje. Prozatím nebyla nalezena žádná léčba, která by upravovala stav primárně progresivní RS.

   Jako u každé léčby, i léčba RS přináší několik nepříznivých účinků. Jeden z nejběžnějších je podráždění v místu vpichu při léčbě glatimer acetátem a interferony. Postupem času se může vytvořit v místě vpichu viditelná promáčklina v důsledku místního poškození tukové tkáně, známé jako lipoatrofie. Interferony vytvářejí symptomy podobné chřipce; u některých pacientů užívající glatiramer se po injekční aplikaci projevují návaly horka, těžkost na hrudi, bušení srdce, dušnost a úzkost, které obvykle trvají do třiceti minut. Mnohem nebezpečnější je poškození jater způsobené interferony a mitoxantronem, imunosupresivní efekt, kardiotoxicita způsobená mitoxantronem či údajná souvislost mezi natalizumabem a některými případy progresivní multifokální leukoencefalopatie.


   Chorobu modifikující léky umí snížit rychlost progrese onemocnění, ale nedokáží jej zastavit. S postupem roztroušené sklerózy dochází ke zhoršování symptomů. RS je spojena s řadou příznaků a funkčních deficitů, které mají za následek řadu progresivních postižení a invaliditu. Zvládnutí těchto deficitů je proto velmi důležité. Jak léčba, tak neurorehabilitace, prokázaly, že dokáží snížit zátěž některých příznaků, avšak neovlivňují progresi onemocnění. Jako u všech pacientů s neurologickými deficity, je klíčem k omezení a překonání postižení multidisciplinární přístup. U každého symptomu existují různé možnosti léčby. Léčba by proto měla být individuální v závislosti na pacientovi a lékaři.


 Zdŕoj: Wikipedie - Roztroušená skleróza

 

Další informace zde